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[関連施設紹介] 施設運営と介護費用《その2》

医療法人社団　東北福祉会　せんだんの丘　事務長
大森　俊也

　介護保険制度は，その財源である税と保険料，そして利用者の一部負担によって支えられています。介護保険が創設されて5年が経過し，2006年4月の介護報酬定期改定を待たず，「食費」と「滞在費」の自己負担化に伴う報酬改定が（6カ月の前倒し）実施されました。今回の改定（介護費用のバランス?コントロール）は，利用者の受益者負担をターゲットとした介護保険財源の負担構造が改変されるものとなりました。

◆自己負担

　介護保険3施設（特別養護老人ホーム，老人保健施設，介護療養型医療施設：ショートステイを含む）の「食費」は，基本食事サービスとして施設給付されてきました。これまでの基本食事サービス費は，この度の報酬改定によって全面的に廃止され，「食費」は，原則として自己負担することになりました。また，これまで小規模生活単位型指定介護老人福祉施設等の利用者に選別されてきた居住費は，施設を滞在利用する上での光熱水費と室料等を合わせ，居住費に相当する「滞在費」として介護保険施設の利用者の全てに自己負担が求められることになりました。

◆バランス?コントロール

　平成17年10月の介護保険施設給付費改定の背景は，施設利用生活者と居宅生活者との生活費支出の均衡化（平等性の維持）を図ることにあります。介護保険制度は，社会保険方式を採り入れているわけですから，保険事故の該当者（要支援?要介護の認定受給者）にはもちろん，非該当の被保険者にも制度上，公正に機能する必要があります。今回，給付費のバランス?コントロールのターゲットとされたのは，(1)介護保険施設（老人保健施設，介護療養型医療施設，特別養護老人ホーム）における「食費」および「滞在費」，(2)短期入所療養介護，短期入所生活介護における「食費」および「滞在費」，(3)通所リハビリテーション，通所介護における「食費」です。増え続ける施設給付費からこれらを分離することに必然性がないとする人は，いないと思います。しかし，食費コスト（食材や調理方法，提供方法等）や滞在費コスト（施設建設費償還費用，維持管理費用等）については，各施設に個別性も地域性もあります。
　決して全国一律の「費用」というわけにいかない矛盾を継承したまま，自己負担導入と給付費の削減が行われたことに今回のバランス?コントロールの特徴があります。
　負担額は，応益応能負担として生活保護世帯，市町村民税の世帯非課税（低所得等）の状況に応じて段階が設定され，申請によって1?3段階の認定を受けた場合自己負担限度額が設定され，特定入所者介護サービス費が適用されます。第4段階の対象者には，特定入所者介護サービス費の補足給付はなく，施設ごとに料金設定が異なることになっています。利用者負担段階は，「食費」「滞在費」ともに共通の下表のとおりです。

利用者負担段階		対象者
所得の低い方	第1段階	生活保護受給者市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者
	第2段階	市町村民税世帯非課税であって課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方
	第3段階	市町村民税世帯非課税であって利用者負担第2段階以外の方（課税年金収入が80万円超266万円未満の方など）
第4段階		上記以外の方

（厚生労働省資料より）

1．「食費」の内訳

　食費は，「食材料費」＋「調理費」を相当な食費として，1,380円が基準費用額とされました。これまでの利用者負担は，「食材料費」＋「調理費」で2,120円でした。施設としては，改訂後急激に食事内容に変化が著しくなることは避けたく，また，厨房設備の維持管理，補修，破損食器の補充などや調理にかかる光熱水費などを勘案しなければなりません。せんだんの丘では第4段階の契約者に，1,680円を契約額として同意をいただきました。1段階から3段階までは，1,380円が介護保険で指定する基準費用額とされたので，とにもかくにも一律740円の減額を想定して予算の組み直しをすることとなりました。言葉がすぎるかもしれませんが，第4段階での契約数が多いことが頼みの綱というのが実情です。減収に対する補填額は少ないですが，「栄養管理費用」など適正な管理栄養士配置と栄養マネジメントの実施による報酬を収入予定しています。入所と短期入所1日あたりの食事にかかる負担金（実費）は次の表によります。通所リハビリテーションについても39単位の報酬減額となり，実費扱いとなりましたので，昼食料金を550円に設定しました。

（　　）は，月額概数

食材料費＋調理費＝利用者負担（実費）					栄養管理費用
負担限度額			基準費用額	第4段階	保険給付（1割負担分）
第1段階	第2段階	第3段階	基準費用額	第4段階	保険給付（1割負担分）
300円/日（1.0万円）	390円/日（1.2万円）	650円/日（2.0万円）	1,380円/日（4.2万円）	1,680円/日（5.1万円）	概ね24円/日（720円）

※施設には平均的な食費（＝基準費用額）と上表の負担限度額との差額が，補足給付として，介護保険から給付されます。

2．「滞在費の内訳」

　「滞在費」は，居住環境に応じた室料と光熱水費相当を基本として，下表のようになっています。
　（参考までにせんだんの丘以外の施設分も掲載）

（　　）は，月額概数

利用室の種別		滞在費の内訳	負担限度額			基準費用額	第4段階
利用室の種別		滞在費の内訳	第1段階	第2段階	第3段階	基準費用額	第4段階
多床室（相部屋）		光熱水費相当	0円/日（0円）	320円/日（1.0万円）	320円/日（1.0万円）	320円/日（1.0万円）	670円/日（2.1万円）
従来型個室	特養等	室料光熱水費相当	320円/日（1.0万円）	420円/日（1.3万円）	820円/日（2.5万円）	1,150円/日（3.5万円）	—
従来型個室	老健療養型等	室料光熱水費相当	490円/日（1.5万円）	490円/日（1.5万円）	1,310円/日（4.0万円）	1,640円/日（5.0万円）	1,640円/日（5.0万円）
ユニット型準個室		室料光熱水費相当	490円/日（1.5万円）	490円/日（1.5万円）	1,310円/日（4.0万円）	1,640円/日（5.0万円）	—
ユニット型個室		室料光熱水費相当	820円/日（2.5万円）	820円/日（2.5万円）	1,640円/日（5.0万円）	1,970円/日（6.0万円）	—

※施設には，平均的な滞在費（基準費用額）と上表の負担限度額の差額が，補足給付として介護保険から給付されます。

※第4段階の基準費用額は，施設の減価償却費や光熱水費等の規模から各施設により異なります。

※せんだんの丘は，多床室と従来型個室の2通りに該当します。個室については，このほかに特別の室料が従来通り加算があることから。第4段階の負担を軽減するよう光熱水費を抑えています。

3．費用負担増について

　今回の食費，滞在費等の利用料の増額は，利用者負担が膨らむにもかかわらず，短期間でのさまざまな調整が必要でした。利用?契約者への説明は概略を文書発送しあらためて個別に365体育投注_365体育备用网址-【唯一授权牌照】@事項説明と契約の更改という手続きをとることにしました。
　実際には，急な負担増ですから当初，早期在宅復帰する方も増えるかもしれないと予測していました。実際に「退所」の相談をいただいた方もいらっしゃいますし，他の施設を見学に行った方などもいたようですが，「やはりここを利用させてやりたい」，「職員が熱心にかかわってくれる」，「こんなに人材に恵まれた施設だったのですね」とあらためて言っていただけることに逆に驚かされました。契約書の更改は，10月中の完了を予定しており現在，支援相談員，ケアマネ，実習教育相談員によって来所?訪問を通じて行っているところです。

◆バランス?コントロールの必要性

　2000年4月，介護報酬制度が根づくよう，それまでの診療報酬と措置費の実績をふまえた仮単価の設定や介護保険料の設定など制度定着のための試行錯誤の中で介護保険制度がスタートしました。また，2003年では，剰余金を根拠とした施設給付費の減額（約?4％）が行われ，さらに2005年では，居宅と施設給付の均衡化のもとに利用者が負担するべき費用が明示されました。介護保険制度は，「どこを切ってもお金（金太郎）」と言われるように「持続可能性」のために介護保険財源の支出抑制が必要ですから事業者も利用者も制度の枠組み中で当然の努力をしていく必要があります。
　介護保険制度におけるバランス?コントロールの課題は，「対象者の普遍化とサービス供給体制の多元化のもとで『健康な人づくり，介護を要しない人づくりができているか』と言うことに他ならない」と考えることができます。また，消費主体の介護産業の創出ではなく，優秀な人材，施設などの地域組織や機関など質の高い社会資源効果から質の転換が必要です。「グレシャムの法則」がバランス?コントロールの必要性も説明しているのではないでしょうか。今さらではありますが，国民の生活教育の確立や近年着眼されている北欧の人々のような自立観も必要なのでしょう。

　次回は，今回の改定に盛り込まれた栄養ケアマネジメントの概要について進めてまいります。